【서식 1】

지역주도형 청년일자리 사업 참가 신청서(기업용)

신청기업	사 업 장 명
	사업자등록번호		대표자성명
	소재지(새주소)	( - )
	연 락 처	(전화) 사무실 : 휴대폰 : (FAX) (E-Mail) (담당자: )
	설 립 시 기		업 종
	사 업 내 용		상시근로자 수 (고용보험 피보험자 수)
	가 입 보 험	고용, 산재, 건강, 연금	고용보험사업장관리번호
구인	구인인원		고용기간
	지원종료시 고용계획
근로조건	월 급 여	만원(기본급 : , 제수당 : )
	제수당 항목	※ 항목별로 수당 금액 구체적으로 기재
	근무시간	평일 : , (토요일)
	휴 일	매주 토요일 ․ 일요일, 공휴일
	기타복리후생	기숙사, 통근버스, 기타
	직위 및 업무내용
회사 소개	※ 주력상품, 자본금(백만원), 연매출액(백만원) 등
위에 적은 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 2018년 월 일 기업명 대표자 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사 귀하
<구비서류> 1. 사업자등록증(사본) 1부 2. 자격확인서 및 정보 이용 동의서 1부 3. 사업자등록증 1부 4. 4대 보험 완납증명 1부 5. 4대 보험 사업장 가입자명부 1부 6. 수출실적확인증명서 1부 7. 수출신고필증 1부

【서식 2】

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(기업)

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	• 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격) 확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 개인정보 항목	•사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
보유․이용 기간	전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 참여자 선정 관리, 지원자격 확인, 고용노동부(한국고용정보원) 등의 재정지원일자리 평가 및 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	• 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격)확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 민감정보 항목	고유식별정보 (사업자등록번호, 담당자 개인전화)
보유․이용 기간	전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	지원자격 확인, 업무공유를 위한 자료 제공(재정지원 일자리창출 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리, 설문조사, 기타 본사업과 관련 사항 등)
제3자 (제공 기관)	고용노동부, 한국고용정보원, 자격조회 관련부서 등 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	•사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
제공 기간	전산망에서 수집 및 계속 관리(5년)
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2018년     월      일

기업명 :

대표자 :  _______________ (서명 또는 인)