붙임서식
2016년 수출상품 포장 디자인개발 지원사업

2016. 08

(별지 제1호 서식)

2016 수출상품 포장 디자인개발 수행사 참가신청서
신청인	상호 또는 법인명		사업자등록번호
	주 소		전 화 번 호
			FAX
	대 표 자		E-MAIL
주요업종
비 고
제주특별자치도 경제통상진흥원 중소기업 수출상품 포장 디자인 개발 지원사업에 참가하고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. 2016년 8월 일 신청인 주 소 : 상 호 : 대표자 : (인) 제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀하
구비서류 1. 업체현황, 디자인개발계획서 1부 2. 기타 공고로서 정한 서류

(별지 제2호 서식)

업 체 현 황

1. 기본현황

① 상 호			②대표자
③ 주 소			④관할세무서
⑤ 전화번호	(FAX : )
⑥ 업 종	(사업자등록번호 : )
⑦ 설립년도			⑧종업원수
⑨ 자 본 금	(단위:백만원)
⑩ 매출액(단위:백만원)
연 도 별	2013년	2014년			2015년
매 출 액
⑪ 인증획득(GD, SD 등)
연 도 별	2013년	2014년			2015년
인증내용
⑫ 장비현황

주) 1. 재무재표 사본 등 증빙서류 첨부(2013.1.1~2015.12.31)

※ 증빙서류 미제출시 매출액으로 인정하지 않음

2. 인증획득은 다음과 같은 사항이 증빙 되어야 함.

※ 우수디자인전문회사, GOOD DESIGN, Success Design, 디자인 관련 수상 등

2. 회사연혁

연월일	내 용	비 고

3. 사업수행 인력현황

가. 참여인원현황(과제당 최소 3명이어야 함)

구분	소속기관	성명	직위 (소속기관)	전공 및 최종학위				담당 업무내용	본과제 참여율 (%)
				학교	전공	학위	자격증
용역수행 책임자	(주)○○○	홍길동	팀장	한국대	전자 공학	석사	디자인관련 자격증 기재	구체적 기재	과제당 10% 이상이어야함
용역수행자	○○특허법률사무소	○○○	변리사	한국대	전기 공학	석사	디자인관련 자격증 기재	구체적 기재	과제합산 100%이상 안됨
외부위촉	한국대학교	□□□	교수	한국대	전기 공학	박사	디자인관련 자격증 기재	구체적 기재

주) 1. 개인별 증빙서류

- 자격증, 졸업증 사본, 4대 보험 납입증명서

※ 증빙서류 미제출시 전문인력 현황에서 제외

2. 경력사항은 포장‧용기디자인 개발 참여 건수

3. 공고일 이전에 당해 업체 종사자에 한함

( 별지 제3호 서식 )

서   약   서

제주특별자치도 경제통상진흥원에서 시행하는 포장 디자인 개발 지원사업에 참여하고자 신청서를 제출함에 있어 아래사항을 서약합니다.

1. 제주특별자치도 경제통상진흥원에서 정한 제안 요청사항에 대한 모든    내용을 준수할 것이며 허위·과장된 제안내용이 발견될 시에는    어떠한 불이익 처분도 감수하겠음

2. 심사를 위해 구성된 평가위원회의 평가방법 및 평가기준, 심사결과에

어떠한 이의도 제기하지 않겠음

3. 심사·평가결과 계약(협약)체결 협상대상자로 선정 된 경우에는     성실히 협상에 임할 것임

4. 용역사업과 관련하여 취득한 업무내용에 대하여는 제3자에게 일체     누설하지 않겠음

5. 위에 명시한 불이익 처분, 심사 평가결과, 협상결렬 등에 대하여 어떠한     이의제기도 하지 않겠음

2016 년   8 월   일

상  호 :

대표자 :               (인)

제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀하

(별지 제4호 서식)

	< 개인(법인)정보 제공 및 이용 동의서 >
개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 제주경제통상진흥원은 귀사에 관한 정보 수집 및 활용에 대한 동의서를 받고 있습니다. ▩ 본인은 제주경제통상진흥원의 수출지원 사업 참여 및 보조금 (지원금) 지급을 목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □) ▩ 또한 제공된 회사정보, 제품정보 및 지원 사업으로 얻어진 결과물에 대하여 경제통상진흥원에서 수출 및 판로확대 지원을 목적으로 관련 정보를 활용하는데 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
2016 년 월 일 ■ 법인사업자 ○ 법인명 : 법인번호(사업자등록번호) : ○ 동의자(대표) 성명 : (서명 또는 인감) ■ 개인사업자 ○ 기업명 : 사업자등록번호 : ○ 동의자(대표) 성명 : (서명 또는 인감)